Ar antidepresantai veiksmingi gydant depresiją?

Antidepresantai vartojami dažnai. Labai labai dažnai. JAV Ligų kontrolės centro duomenimis, apklausa prieš kelerius metus parodė, kad 13% suaugusiųjų vartojo antidepresantus[1] . Tarp vyresnių nei 60 metų moterų beveik kas ketvirta vartojo vaistus nuo depresijos.

Dirbdamas ligoninėje dažnai matau pagyvenusius žmones, kurie vienu metu vartoja penkis, dešimt, penkiolika ar net dvidešimt vaistų. Neabejotinai vienas ar keli iš šių vaistų yra antidepresantai. Šis absurdiškas besaikis vaistų vartojimas - problema, vadinama polifarmacija , yra viena didžiausių sveikatos problemų, su kuria šiandien susiduria pagyvenę žmonės. Antidepresantai yra vieni iš pagrindinių vaistų, prisidedančių prie polifarmacijos.

Jei tiek daug žmonių vartoja antidepresantus, manytumėte, kad jie bent jau turi būti veiksmingi ir saugūs. Kodėl tiek daug milijonų žmonių juos vartoja kasdien? Kodėl gydytojai juos taip laisvai išrašo?

Dažniausiai skiriamas antidepresantų tipas yra selektyvus serotonino reabsorbcijos inhibitorius (SSRI). Tokio tipo vaistų pavyzdžiai yra sertralinas (dar žinomas kaip zoloftas), escitalopramas (dar žinomas kaip cipralexas) ir fluoksetinas (dar žinomas kaip prozac). SSRI padidina serotonino signalizaciją smegenyse, o tai hipotetiškai yra naudinga depresija sergantiems žmonėms. Paprastai manoma, kad jų veiksmingumas ir saugumas yra geriausi, palyginti su bet kokiais kitais antidepresantais, todėl jais gydoma pirmiausiai.

Taigi, kiek SSRI veiksmingai gydo depresiją?

Sisteminė apžvalga ir metaanalizė buvo paskelbta BMC Psychiatry 2017[2] , kuria buvo siekiama atsakyti į šį klausimą. Apžvalgą finansavo Danijos vyriausybė. Ji nustatė 131 atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamus tyrimus, kuriuose SSRI buvo tiriamas kaip depresijos gydymas suaugusiesiems. Tyrime[2] iš viso dalyvavo 27 422 dalyviai, ir juos meta analizavo,tai yra - sudėjo visus rezultatus, kad būtų sukurtas vienas didelis „meta“ tyrimas - tai rezultatams suteikia daugiau patikimumo nei gali suteikti atskiri bandymai.

Prieš keldami rezultatus, turime aptarti Hamiltono depresijos vertinimo skalę (HDRS). HDRS skalė dažniausiai naudojama vertinant depresijos sunkumą tyrimuose ir vertinant, kaip sunkumas keičiasi laikui bėgant. Tai yra 52 balų skalė. 52 balai yra blogai. Mažiau nei 8 balai tai laikoma normalu (tai nėra depresija). 8–13 balai laikoma „lengva“ depresija. 14-18 laikoma „vidutine“ depresija. 19–22 laikoma „sunkia“ depresija, o viskas nuo 23 ir daugiau laikoma „labai sunkia“ depresija.

Apžvalgos autoriai[2], prieš analizuodami duomenis, nusprendė, kad sumažėjimas skalėje vidutiniškai 3 balais, bus laikomas teigiamu rezultatu. Asmeniškai manau, kad tai šiek tiek per daug. Man sunku patikėti, kad kas nors sugebėtų pastebėti sumažėjimą 3 - imis balais 52 balų skalėje. Būčiau nustatęs aukštesnę ribą, bent jau apie 6 taškus. Viename straipsnyje, paskelbtame dar 2015 m., padaryta išvada, kad žmonės negali nustatyti mažesnio nei 7 taškų skirtumo pagal 52 balų Hamiltono skalę. Bet, kaip netrukus matysime, aukštesnio slenksčio nustatymas ir taip nepadarė jokios įtakos. Taigi, eikime prie rezultatų.

SSRI vartojantiems tyrimo[2] dalyviams 52 balų HDRS skalėje depresijos sumažėjimas buvo 1,94 balo didesnis negu gydomiems placebu. Net kai buvo įtraukti tik labai sunkia depresija sergantys žmonės (23 ar daugiau), rezultato pagerėjimas, palyginti su placebu, vis tiek buvo tik 2,69 balo.

Taigi, SSRI nesugebėjo įveikti net dosniai žemos recenzentų nustatytos ribos. Prisiminkime, kad dauguma į analizę[2] įtrauktų tyrimų buvo finansuojami iš farmacijos pramonės, o farmacijos pramonės finansuojami tyrimai dažniausiai rodo didesnę naudą nei matoma tikrovėje, todėl tikėtina, kad tikrasis poveikis yra dar mažesnis, nei buvo nustatyta apžvalgoje.

Kitaip tariant, SSRI nėra veiksmingi kaip antidepresantai. Atsižvelgiant į tai, kad šiuo metu jie yra pirmoji vaistų nuo depresijos terapija, tai atrodo gana didelė problema. Prieš pasiūlymą, kad vietoj to turėtume naudoti ne SSRI antidepresantus, o pavyzdžiui, triciklius, norėčiau pažymėti, kad lyginant vienus su kitais, nebuvo įrodyta, jog jie būtų žymiai efektyvesni nei SSRI[3]. Priešingu atveju mes naudotume juos kaip pirmosios eilės terapiją, o ne SSRI.

O saugumas? Ar SSRI sukėlė rimtų nepageidaujamų reiškinių?

2,7% SSRI grupės dalyvių atsirado rimtas nepageidaujamas reiškinys, palyginti su 2,1% placebo grupėje. Tai yra 0,6% absoliutus skirtumas, o tai reikštų, kad maždaug vienas iš 170 SSRI gydytų žmonių patirs rimtą nepageidaujamą reiškinį dėl gydymo. Atkreipkite dėmesį, kad rimto nepageidaujamo reiškinio apibrėžimas yra įvykis, sukeliantis mirtį, didelę mirties riziką, negalią ir (arba) hospitalizavimą. Kitaip tariant, „rimta“ yra tikrai rimta. Taigi net ir į nedidelį nepageidaujamų reiškinių padidėjimą reikia žiūrėti atsakingai.

Medicininis gydymas turėtų sumažinti rimtus nepageidaujamus reiškinius, ne padidinti. Tikrai veiksmingas antidepresantas ne tik padėtų žmonėms jaustis geriau, bet jie ir rečiau bandytų nusižudyti. Tai sumažintų rimtų nepageidaujamų reiškinių skaičių. Tokio signalo čia nematyti. Net jei žiūrėtumėte tik į bandymus nusižudyti, o ne į nepageidaujamus reiškinius apskritai, čia nėra jokio signalo, kad SSRI sumažintų jų dažnį.

Atkreipkite dėmesį, kad apžvalgos tyrimus paprastai atlieka sveiki žmonės iki 65 metų. Pagyvenę SSRI gydomi žmonės greičiausiai patiria rimtų nepageidaujamų reiškinių daug dažniau nei tyrime.

Kalbėdamas apie silpnus pagyvenusius žmones, ypač tuos, kurie gyvena slaugos namuose, noriu pasinaudoti proga ir pabrėžti, kad jie dažniausiai yra didžiausi antidepresantų vartotojai. Taigi galima galvoti, kad bus atlikta daugybė tyrimų, rodančių, kad antidepresantai yra naudingi silpniems pagyvenusiems žmonėms ... Na, pamatę, kad įrodymai nepatvirtina antidepresantų vartojimo jaunesniems žmonėms, galite būti šiek tiek skeptiški. Sisteminė apžvalga buvo paskelbta Amerikos Medicinos direktorių asociacijos leidinyje 2012[5] , kuria buvo siekiama nustatyti, kad antidepresantų naudojimas depresijos gydymui yra naudingas vyresniems nei 65 metų žmonėms, kurie gyvena slaugos namuose. Apžvalgą finansavo JAV vyriausybė.

Buvo nustatyti du (!) atsitiktinių imčių kontroliuojami tyrimai, kuriuose antidepresantai buvo lyginami su placebu slaugos namų gyventojams, iš viso dalyvavo 55 (!) dalyviai. Gana šokiruoja, kad įrodymų bazė yra tokia maža, jei manote, kad slaugos namų gyventojai yra tokie dideli antidepresantų vartotojai. Iš esmės, kai mes (gydytojai) skiriame šiuos vaistus pagyvenusiems slaugos namų gyventojams, mes beveik nežinome, ką darome, nes yra tiek mažai įrodymų.

Nei vienas iš dviejų tyrimų nerado [5] jokios naudos slaugos namų gyventojams gydyti antidepresantais (nors teisybės dėlei, tyrimai buvo tokie maži, kad nesitikėjau, jog jie ką nors ras, nes statistiškai nebuvo pakankamai pajėgūs). Dalyvių skaičius buvo per mažas, kad būtų galima įvertinti rimtų nepageidaujamų reiškinių paplitimą. Nors manau, kad teisinga manyti, kaip minėta pirmiau, jog šioje grupėje jis bus daug didesnis nei jaunesnėje sveikesnėje grupėje ankstesnės apžvalgos tyrimuose.

Aš daugiausia pateikiu šią mažą sistemingą apžvalgą, norėdamas parodyti, kokia žiauri dažnai būna žinių bazė, kai kalbama apie vaistų poveikį silpniems pagyvenusiems žmonėms.

Kokias galime daryti išvadas?

Antidepresantai neveikia depresijos. Šių vaistų žala aiškiai nusveria praktiškai neegzistuojančią naudą. Tai galioja visiems, bei ypač silpniems pagyvenusiems žmonėms, kuriems yra daug didesnė šalutinio poveikio rizika nei visai populiacijai.