Antro tipo diabetas ir insulinas

Yra dvi ligos, kurios vadinamos cukriniu diabetu. Gaila, nes šios ligos turi labai mažai bendro, išskyrus tai, kad abi yra susijusios su dideliu gliukozės kiekiu kraujyje.Pirmo tipo cukrinis diabetas yra autoimuninė liga, kurios metu imuninė sistema naikina insuliną gaminančias ląsteles, esančias kasoje. Pirmo tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai greitai miršta, jei jie nėra gydomi insulinu. Insulinas jiems iš karto gelbsti gyvybę.

Antro tipo diabetas yra gyvenimo būdo liga, kurią sukelia per didelis rafinuotų angliavandenių vartojimas. Dėl to atsiranda medžiagų apykaitos sutrikimas ir „atsparumas insulinui“ (būsena, kai raumenų ir riebalų ląstelės nustoja normaliai reaguoti į insuliną, todėl kraujyje pakyla gliukozės kiekis). Nors Pirmo tipo cukriniu diabetu sergantys pacientai tiesiogine prasme negamina insulino, Antro tipo diabetas gamina daug insulino.

Taigi, kai Pirmo tipo cukriniu diabetu sergantis žmogus vartoja insuliną, jis pakeičia medžiagą, kurios jam trūksta ir kurios reikia išgyvenimui. Kai Antro tipo cukriniu diabetu sergantis žmogus vartoja insuliną, jis vartoja dar daugiau medžiagos, kurios ir taip turi.

Taigi,kodėl kažkas sugalvojo leisti insuliną Antro tipo cukriniu diabetu sergantiems žmonėms, kurie ir taip jau jį gamina?

Tai labai pagrįstas klausimas. Štai ilgas atsakymas: insulinas yra hormonas, t.y. signalinė molekulė, kuri cirkuliuoja kraujotakoje. Tarp daugelio jo funkcijų yra liepti raumenų ląstelėms ir riebalų ląstelėms pašalinti gliukozę iš kraujotakos. Kaip jau sakiau anksčiau, Pirmo tipo ir Antro tipo diabetus sieja tik didelis gliukozės kiekis kraujyje. Sergant Antro tipo cukriniu diabetu, raumenų ląstelės ir riebalinės ląstelės normaliai nereaguoja į insuliną, tačiau jos gali būti „priverstos“ daryti tai, ką turėtų daryti, jei joms skiriama pakankamai didelė dozė. Štai kodėl gydytojai dažnai skiria insuliną Antro tipo diabetu sergantiems pacientams.

Papildomas insulinas padeda sumažinti cukraus kiekį kraujyje. Bet ar tai iš tikrųjų svarbu?

Na, čia viskas tampa sudėtinga. Cukraus kiekis kraujyje yra surogatinis žymuo, kaip ir kraujospūdis ir MTL cholesterolis. Žmonėms iš tikrųjų svarbu tai, ar sumažėja blogų pasekmių, pvz., insulto ir širdies priepuolių, rizika, o ne koks yra jų konkretus cukraus kiekis kraujyje. Daroma prielaida, kad su Antro tipo cukriniu diabetu susijusi žala, visų pirma, kyla dėl didelio cukraus kiekio kraujyje. Tai yra pagrįsta hipotezė, tačiau ją reikia patikrinti.

Mums nerūpi sumažinti cukraus kiekį kraujyje, jei nėra teigiamo poveikio išgyvenimui, širdies ligų rizikai, aklumo rizikai ar dar kam nors, kas pacientams iš tikrųjų rūpi. Be to, cukraus kiekio kraujyje mažinimas insulinu nėra nekenksminga intervencija. Visų pirma, sunku tinkamai dozuoti insuliną ir gana dažnai žmonės, vartojantys insuliną, netyčia perdozuoja ir išgyvena hipoglikemijos epizodą (kuris kartais gali būti mirtinas). Antra, insulinas padidina kraujospūdį. Trečia, insulinas tukina. Taigi bet koks galimas teigiamas insulino vartojimo poveikis turi būti įvertintas su neigiamu poveikiu.

Antro tipo diabeto gydymo insulinu šalininkai dažniausiai nurodo UKPDS tyrimą, kuris buvo paskelbtas 1998 m. žurnale Lancet[1]. Kadangi jis sudaro pagrindą nuomonei, kad Antro tipo cukriniu diabetu sergantiems žmonėms yra gerai leisti insuliną. Verta pažvelgti šiek tiek detaliau.

3 867 žmonės, kuriems naujai diagnozuotas Antro tipo cukrinis diabetas, buvo atsitiktinės atrankos būdu atrinkti į intensyvią cukraus kiekio kraujyje kontrolę insulinu, siekiant, kad cukraus kiekis kraujyje nevalgius būtų mažesnis nei 6 mmol/l (kuris yra gana mažas, iš tikrųjų neviršija to, kas laikomas normaliu cukraus kiekiu kraujyje nevalgius, nesergantiems diabetu arba „atsipalaidavusi“ cukraus kiekio kraujyje kontrolės dieta, kai aktyvios priemonės su cukraus kiekį kraujyje mažinančiais vaistais imtasi tik tada, kai cukraus kiekis kraujyje nevalgius viršijo 15 mmol/l (lygis yra pakankamai aukštas, todėl daugeliui gydytojų ir slaugytojų sukeltų paniką).

Kitaip tariant, tyrime buvo išbandytos dvi gana ekstremalios strategijos: viena, kai cukraus kiekis kraujyje buvo mažinamas agresyviai, o kita – nieko nebuvo daroma dėl cukraus kiekio kraujyje, nebent jis būtų labai padidėjęs. Dalyviai buvo stebimi vidutiniškai dešimt metų, o tai yra ilgas laikas. Kartu su faktu, kad tyrime dalyvavo beveik 4000 žmonių, tai tikrai yra pakankamai duomenų, kad būtų galima parodyti reikšmingą rezultatų skirtumą, jei toks yra. Taigi, kas atsitiko?

Na, gliukozė nevalgius ir HbA1c (vidutinio cukraus kiekio kraujyje matas per pastarąjį ar du mėnesius) buvo žymiai mažesni visais tyrimo momentais intensyvaus gydymo grupėje, todėl gydymas insulinu sėkmingai sumažino cukraus kiekį kraujyje. Bet ar tai turėjo įtakos sunkiems rezultatams, kurie žmonėms iš tikrųjų rūpi?

Pirmiausia pažvelkime į sunkiausius iš sunkių padarinių: mirtį. 0,2% insulino grupės dalyvių mirė po dešimties metų. Kontrolinėje grupėje mirė 0,2% dalyvių. Kitaip tariant, mirtingumas nesiskyrė.

Toliau pažvelkime į širdies priepuolius. 16,4% insulino grupės dalyvių patyrė širdies smūgį, palyginti su 18,1% kontrolinėje grupėje. Tai yra vos 1,7% rizikos sumažėjimas per dešimt metų. Tai nebuvo statistiškai reikšminga.

Dabar pažvelkime į širdies smūgius. 4,6% insulino grupės dalyvių patyrė insultą per dešimt metų, palyginti su 5,2% kontrolinėje grupėje. Tai yra 0,6% rizikos sumažėjimas per dešimt metų ir vėlgi, tai nebuvo statistiškai reikšminga.

O kaip dėl pasekmių, dėl kurių nerimaujame, ypač sergant Antro tipo diabetu, pavyzdžiui, amputacija?

Na, 1,9 % insulinu gydytų asmenų per dešimt metų patyrė amputaciją, palyginti su 1,7 % kontrolinės grupės pacientų. Oi – insulinu gydytoje grupėje amputacijų buvo šiek tiek daugiau nei kontrolinėje grupėje.

Taigi, kodėl tada yra gydytojų, kurie mano, kad šis tyrimas rodo, jog Antro tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams verta leisti insuliną?

Na, viskas priklauso nuo vienos baigties – mikrovaskulinės ligos (išgalvotas pavadinimas, suteiktas diabeto komplikacijų rinkiniui, apimančiam regėjimo pablogėjimą, sumažėjusį jutimą pėdose dėl nervų pažeidimo ir inkstų funkcijos praradimą). 8,5% insulino grupės dalyvių patyrė mikrovaskulinių komplikacijų, palyginti su 11,6% kontrolinės grupės dalyvių. Kitaip tariant, po dešimties metų insulinu gydytų grupių tikimybė patirti mikrovaskulinių komplikacijų buvo 3 % mažesnė.

Tai reikštų, kad galite išvengti mikrovaskulinių komplikacijų vienam asmeniui iš 33 žmonių, dešimt metų gydomų insulinu. Man tai nėra labai įspūdingas efektas, tačiau tyrimo autoriai tai vertina kaip „25 % sumažintą mikrovaskulinių komplikacijų riziką“ (taip, 8,5 % yra 25 % mažiau nei 11,6 %, kai kalbame santykiniais terminais). - perskaitykite tai, jei jums tai nėra prasmės). Čia verta paminėti, kad tyrimą iš dalies finansavo vaistų kompanijos, gaminančios ir parduodančios insuliną – ne tai, kad tai kaip nors paveikė tyrimo autorius...

Pasak tyrimo autorių, 3% (arba „25 proc.“, priklausomai nuo to, kaip nuspręsite apie tai galvoti) skirtumas buvo statistiškai reikšmingas, tačiau taip nebuvo.

Įspėjimas – skirtumo p reikšmė buvo 0,015, kurią autoriai laiko statistiškai reikšminga, nes jie pamiršo (kaip daro beveik visi medicinos tyrinėtojai), kad normali statistinio reikšmingumo riba (p = 0,05) taikoma tik tada, kai žiūrite į vieną galinį tašką. Kai žiūrite į 14 galutinių taškų (kaip ir tyrimo autoriai), turėtumėte ištaisyti faktą, kad žiūrite į daugybę ryšių, padalydami 0,05 iš 14, o tai suteikia statistikai p reikšmę, reikšmė 0,0036. Priežastis, dėl kurios turite atlikti šį pataisymą, yra ta, kad jei žiūrite į daugybę galinių taškų, jūs gausite kai kuriuos statistiškai reikšmingus atsitiktinai, nors taip nėra. Kadangi 0,015 yra daugiau nei 0,0036, skirtumas tarp grupių iš tikrųjų nebuvo statistiškai reikšmingas

Taip pat verta paminėti, kad didžioji dalis mikrovaskulinių ligų sumažėjimo 3 % iš tikrųjų sumažino tikimybę, kad tinklainė bus gydoma lazeriu, t.y., nebuvo susijęs su jokiais pastebimais simptomais, bet su gydymu, kuris buvo skiriamas remiantis oftalmoskopiniais duomenimis (diabetu sergantiems žmonėms reguliariai atliekami akių tinklainės tyrimai, siekiant nustatyti ligos progresavimo požymius).

Tiesą sakant, po dešimties metų insulinu gydytos grupės ir kontrolinės grupės regėjimo aštrumas nesiskyrė. Taip pat nebuvo skirtumo tarp grupių, kai nėra čiurnos refleksų ar kelio refleksų (tai naudojamas kaip apatinių galūnių nervų pažeidimo požymis). Taigi labai abejotina, kiek reikšmingas buvo nedidelis „mikrovaskulinių ligų“ sumažėjimas, net jei jis būtų buvęs statistiškai reikšmingas (o tai nebuvo).

Taigi, UKPDS tyrimas parodė, kad po dešimties gydymo insulinu metų sumažėjo širdies priepuolių, insultų ir abejotinas mikrovaskulinių ligų rodiklis, tačiau nė vienas iš jų nebuvo statistiškai reikšmingas. Tai yra visas pagrindas, kuriuo remiantis milijonai Antro tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų šiuo metu gydomi insulinu.

Loginis motyvas man atrodo gana silpnas, ypač atsižvelgiant į tai, kad insulino terapija turi ir neigiamų pusių – daugkartinės kasdieninės injekcijos, poreikis nuolat stebėti cukraus kiekį kraujyje, svorio padidėjimas ir padidėjusi hipoglikemijos rizika. UKPDS tyrimo metu sunkios hipoglikemijos epizodo metinė rizika kontrolinėje grupėje buvo 0,1%, o insulinu gydytoje grupėje – 2,3%. Tai reiškia, kad kiekvieną 45- tą Antro tipo cukriniu diabetu sergantį pacientą, gydomą insulinu, per vienerius metus, ištiks rimta hipoglikemija.

Atminkite, kad tai nėra daugiau nei dešimt metų, kaip ir visi anksčiau aptarti efektai, tai yra daugiau nei vieneri metai. Ir jei pažvelgsime į smulkesnius hipoglikemijos epizodus, 36,5% insulino grupės dalyvių patyrė hipoglikemijos epizodą per gydymo metus (palyginti su 1,2% tarp kontrolinės grupės pacientų).

2012 m. New England Journal of Medicine buvo paskelbtas dar didesnis tyrimas. 12 537 vyresni nei 50 metų žmonės, sergantys Antro tipo cukriniu diabetu arba sirgę prieš diabetą ir širdies ir kraujagyslių rizikos veiksniais, buvo atsitiktinai suskirstyti ir gydomi arba ilgai veikiančiu insulinu ir „standartine priežiūra“ arba tik standartine priežiūra. Tikslas buvo išsiaiškinti, ar insulinas būtų naudingas kaip papildoma priemonė žmonėms, kuriems yra ypač didelė širdies ir kraujagyslių ligų rizika. Tiems, kurie gavo insuliną, dozė buvo didinama tol, kol buvo pasiektas tikslinis 5,3 mmol/l gliukozės kiekis nevalgius. Dalyviai buvo stebimi vidutiniškai šešerius metus. Taigi, kokie buvo rezultatai?

Nepaisant to, kad insulinu gydomai grupei pavyko išlaikyti mažesnį gliukozės kiekį kraujyje per šešerių metų tyrimo laikotarpį, mirtingumo, širdies ligų rizikos, insulto rizikos, amputacijos rizikos ar mikrovaskulinių ligų rizikos skirtumo tarp grupių nebuvo. Iš esmės šešerių metų gydymas insulinu nesuteikė jokio teigiamo poveikio, nors tai buvo vyresnio amžiaus grupė, kuriai ypač didelė širdies ir kraujagyslių komplikacijų rizika (tai turėtų padidinti tikimybę, kad tarp grupių bus pastebėtas didžiulis skirtumas).

Kokią galime daryti išvadą?

Esami įrodymai tikrai nepatvirtina Antro tipo diabeto gydymo insulinu naudos. Abejotina, ar insulinas duoda kokią nors naudą, o jei duoda, tada nauda yra maža ir lengvai nusveria žalą. Kaip jau aptariau šiame tinklaraštyje, Antro tipo diabetą galima veiksmingai gydyti laikantis ribojamos angliavandenių dietos. Tiesą sakant, ribojama angliavandenių dieta yra pats veiksmingiausias Antro tipo diabeto gydymo būdas ir dažnai gali visiškai panaikinti ligą. Būtent čia gydytojai turėtų sutelkti savo pastangas